Сегодня я обратилась в ваш родильный дом со схватками потужного характера (указать иную причину). Врачи (если возможно, указать их Ф.И.О.) мне отказали в госпитализации по причине ___________________________(указать причину, например, по причине нехватки койко-мест).
В РФ гражданам в силу постановления Правительства РФ от 15 мая 2007 г. № 286 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» (в ред. постановления Правительства РФ от 30.04. 2008 г. № 327) скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная помощь в стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов, оказывается бесплатно за счет средств бюджетов муниципальных образований. Таким образом, врачи не имели права отказывать мне в госпитализации.
Напоминаю вам, что отказ в медицинской помощи согласно ст. 124, 125 УК РФ может быть расценен как уголовное правонарушение.
На основании вышеизложенного

ПРОШУ

Оказать мне надлежащую медицинскую помощь, в противном случае представить письменный отказ в госпитализации.

Дата: ____________ Подпись: ____________